气管支气管异物是儿童常见的急重症之一。该病起病急、病情重,甚至可危及生命。尽早诊断和取出异物是减少并发症和降低病死率的关键。虽然近年由于防范意识逐渐增强,气管支气管异物发病率有所下降,但由于该病临床表现的多样性,在诊断上仍有一定的难度,因此漏诊、误诊时有发生,并可导严重后果。
流行病学
一、发病率及好发年龄
在我国,气管支气管异物占0~14岁儿童意外伤害的7.9%~18.1%,约80%的患儿好发年龄在1~3岁。异物的发生具有明显性别、城乡和季节分布特征,男性多于女性,农村远高于城市,冬春季节多于夏秋季节。
二、异物的种类
按异物的来源,绝大多数为外源性异物,占99%,内源性异物仅占1%。按异物的性质,植物性异物最常见,约占92%,以可食性异物为主,其中花生米、瓜子和豆类等坚果类约占80%;动物性异物约占3%,以骨头最常见,其次为肉类;其他异物约占5%,如弹簧和金属丝、塑料笔帽、纸片和口哨等异物亦可出现。
三、异物的位置
异物的大小决定了异物的位置,综合文献报道,气管异物约占呼吸道异物的10.6%~18%,右侧支气管异物约占45%,左侧支气管异物约占36%,双侧支气管异物约占1%。
病因病理
气管支气管异物的病因与儿童生理心理发育、家庭看护、医源性等多种因素有关。如3岁以下儿童磨牙未萌出,咀嚼功能不完善,吞咽协调功能和喉的保护功能不健全,喜欢口含玩物,以上均可导致本病的发生。看护不当时,可以造成昏迷患儿误吸内源性异物,如塑形支气管炎、肉芽等也是本病的成因。
临床表现
一、气管异物
异物进入期,症状剧烈,突然发生剧烈呛咳、憋气、作呕、呼吸困难甚至窒息;特征性症状有撞击声、拍击感,哮鸣音。常有持续性或阵发性咳嗽。
二、支气管异物
症状变化较大,有的异物在支气管内数年可无症状,但若堵塞双侧支气管,可短时间内出现窒息死亡。
三、病程分期
(一)异物进入期
患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛性呼吸困难等症状。
(二)无症状期
时间长短不一,与异物性质、感染程度有关,此时由于症状不典型易漏诊、误诊。
(三)症状再发期
异物刺激和感染引起炎性反应,分泌物增多,咳嗽加重,出现呼吸道炎性反应或高热症状。
(四)并发症期
表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。
诊断
(一)病史
1.异物吸入史:是诊断呼吸道异物最重要的依据。具有采集便利、诊断灵敏度高的特点,是快速诊断的关键。
2.咳嗽病史:当出现突发咳嗽或慢性咳嗽,经治疗无效或治疗有效但病情反复时,以及同一部位的反复肺炎或肺脓肿也需注意异物吸入的可能。
(二)体格检查
1.气管异物:肺部听诊双侧呼吸音粗而对称,可闻及喘鸣音;气管内活动异物时,颈部触诊有拍击感;气管前听诊可闻及拍击音。
2.单侧支气管异物:肺部听诊常有一侧呼吸音减弱,或可闻及单侧哮鸣音。
3.双侧支气管异物:常有双侧呼吸音减低,阻塞程度不一致时,呼吸音也可不对称。
4.并发症期:并发症期有对应体征,如并发肺炎,听诊可闻及干湿啰音;并发肺气肿,叩诊呈鼓音;并发肺不张,叩诊呈浊音,呼吸音可消失。
(三)辅助检查
胸部X线片,胸部CT扫描,支气管镜检查等。
手术前评估
气管支气管异物治疗前应进行恰当准确的术前评估,制订治疗方案,选择手术时机,减少并发症。主要进行生命体征、呼吸状态、并发症和麻醉前评估。
一、生命体征评估
包括患儿神智、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度的评估等。除常规体格检查外,可辅助心电监测。
二、呼吸状态评估
评估患儿就诊时呼吸状态,是否有呼吸困难,呼吸困难的程度,确定患儿的危急程度。
三、并发症的评估
评估患儿是否合并心血管、神经系统等基础疾病;评估患儿是否有肺炎、肺不张、气胸、纵隔和/或皮下气肿等术前并发症及其严重程度;结合症状变化、实验室检查、影像学检查判断是否存在呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等。
四、麻醉评估
术前需要评估患儿的麻醉耐受情况,是否为困难气道以及已有的并发症对麻醉的影响。
五、手术时机选择及危重程度评估
(一)危症病例
气管或双侧支气管异物,手术前已有Ⅲ度或Ⅳ度呼吸困难的为危症病例,应进行紧急处理。
(二)重症病例
手术前已出现高热、皮下气肿、胸膜炎、气胸、纵隔气肿、肺炎、肺不张、胸腔积液、心功能不全等并发症但未出现明显呼吸困难的为重症病例。针对并发症先予以控制性治疗,病情平稳后实施手术,在此过程中应密切观察患儿病情变化并随时做好手术准备,一旦加重,应紧急手术。
(三)一般病例
尚未出现明显并发症的为一般病例。准备手术时需注意异物变位的发生,应完善术前检查后及时实施手术。
治疗
一、紧急处理
(一)Ⅲ度和Ⅳ度呼吸困难的患儿
应立即给予镇静、吸氧、心电监护(必要时气管插管辅助机械通气),开放静脉通路,建立绿色通道,急诊手术。
(二)支气管异物活动变位引起呼吸困难的患儿
应立即将患儿头位向上竖抱扣背,促使异物落于一侧支气管,立即准备急诊手术。
(三)出现皮下气肿、纵隔气肿或气胸等并发症的患儿
麻醉术前评估存在影响麻醉安全风险的,需先治疗肺气肿或气胸,实施胸腔闭式引流或皮下穿刺排气,待积气消失或明显缓解后,再行异物取出术;如果气肿继续加重且患儿出现呼吸衰竭,应在矫正呼吸、循环衰竭的同时,立即实施手术取出异物。
(四)伴发高热、脱水、酸中毒或处于衰竭状态的患儿
评估异物尚未引起明显阻塞性呼吸困难者,应先改善全身情况,待病情好转后再实施手术。
(五)意识丧失、呼吸心跳骤停患儿
应立即就地实施心肺复苏,开放静脉通路,复苏成功后立即行异物取出术。
手术方法
(一)直接喉镜下异物取出
适应证:适用于在喉咽、喉前庭、声门区的气道异物。
(二)硬质支气管镜下异物取出
适应证:硬质支气管镜可提供良好的气道保障,维持足够的视野,对于大型、嵌顿、特殊异物的暴露及钳取更具有优势。适用于气管、支气管及段支气管异物。
(三)可弯曲支气管镜(纤维/电子支气管镜)下异物取出
适应证:可弯曲支气管镜具有灵活、可视的特点,对位于深部支气管、上叶支气管和下叶后基底段支气管异物的取出具有优势。随着可弯曲支气管镜技术的发展,其适应证已由深部支气管异物扩展到气管、左右主支气管异物。可弯曲支气管镜处理异物的成功率约为76%~98.5%。
(四)经气管切开异物取出
以下3种情况需要经气管切开取出异物。异物取出后,根据术中气道损伤情况,选择放置气管套管或直接关闭气管切开口。
异物体积大:无法有效钳取异物通过声门(如大珍珠等,经过声门区时反复滑脱),估计再取有窒息危险。
异物大且形态特殊:难以在支气管镜下通过声门取出(如义齿等),出声门困难。
异物形态特殊:通过声门取出异物时会对声门区造成严重损伤。
(五)经胸腔镜或开胸手术取异物
以下3种情况在内镜下取异物危险性高于开胸手术,需要经胸腔镜或开胸手术取出异物。
位于肺内,支气管镜无法到达又非取不可的异物。
异物形态不规则,无法在支气管镜下移动异物(如义齿、铁钉等金属异物),或在支气管镜下移动异物时会造成严重损伤时(如玻璃、刀片、骨片等异物)。
异物在支气管内停留时间过长,或大量炎性肉芽组织阻塞气管腔,或包裹异物,或异物粘连严重,内镜试取失败,强行钳取会有严重并发症。
健康教育
一、预防宣教
(一)家庭教育
教育儿童不要养成口内含物的习惯;当口含食物时,不要引逗儿童哭笑;发生呕吐时,应把头偏向一侧,避免误吸;咽部有异物时设法诱导其吐出,不可用手指挖取;小于3岁儿童应尽量少吃干果、豆类。
(二)家庭物品的安全摆放
小件物品应放在儿童拿不到的地方,年幼儿童需在监护下玩耍。
二、院前紧急处理
气管异物的院前急救,对挽救患儿生命,缓解窒息,为异物取出赢得时间,具有重要意义。
(一)徒手急救
适用于误吸异物出现呼吸困难、窒息时。
1.上腹部拍挤法:(海姆立克式法):适用于1岁以上的儿童,注意操作的力度,可反复5~10次。用力过猛或操作不当有导致腹腔和胸腔脏器损伤的风险。
2.拍背法:适用于1岁以下的婴儿。注意头低于躯体,可重复多次。
(二)转运
一旦发生儿童异物吸入医院紧急处理,将患儿转运送至有医院。途中注意尽量减少各种刺激,避免患儿哭闹、咳嗽,保持安静。
本文章摘录至中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇