编译/廖理达
本期周刊小编带大家一同聚焦新生儿败血症。谈起败血症可能大家都不陌生，在临床工作中也会经常遇到。但是，与其他人群相比，新生儿败血症有哪些不同之处，诊疗上又有哪些需要注意的呢？下面，就让我们来一起了解吧！
▼新生儿败血症之诊断篇
新生儿败血症是一个常见却很危险的疾病。年，国际儿科败血症共识会议将败血症这一疾病定义为：由于怀疑或已知的感染而导致的全身性的炎症反应（systmicinflammatoryrsponssyndrom，SIRS)。而新生儿败血症这一定义则是针对出生四周以内的孩子，不论孩子是足月还是早产。具体来说，儿科诊断SIRS需要在以下四条标准中满足两条以上，而且必须包含体温或血象中的一条。
体温在38.5℃以上或36℃以下；
1岁以下的小孩需有心动过速或心动过缓出现；
除外麻醉或神经肌肉因素的情况下，平均呼吸频率高于这一年龄的正常频率2个标准差以上或需要机械通气支持；
白细胞计数较同年龄儿童有升高或降低，或是不成熟中性粒细胞多于10%。
这一诊断标准的推出主要是为了改善儿科败血症的诊断率，适用于从新生儿直到18岁青少年的诊断。不过目前关于这一标准对于新生儿败血症究竟有多大的诊断价值，并没有一个系统的研究。
当然，针对儿童群体也有其他的一些诊断标准陆续被提出。比如年，欧洲的部分专家提出了一个包含7项临床指标以及6项实验室指标的标准，用以诊断迟发型的新生儿败血症。然而在其他研究中发现，这一标准的预测有效性仅在61%左右，比投硬币只高一点。
另一方面，关于脓毒状态，研究者们也有具体的分类。重症医学方面的专家将脓毒状态分为：败血症、严重的败血症以及败血性休克。这三者的关系如下图一中所示。研究表明，这三者带来的预后和死亡率都有较大区别。因此，当我们研究某一治疗手段是否有效时，必须区分患儿所处的脓毒状态，这样得到的评价才是相对客观的。
除此之外，令人遗憾的是，有些经典的成人败血症的诊断标准，如外周灌注受损、氧需求量增加、皮肤斑块等，在受感染的儿童中仅有40%左右出现。因此，一个更加可信和更完善的诊断标准，对于新生儿败血症的诊断是很有意义的！值得我们投入更多精力去研究。
脓毒状态与机体损伤的关系
▼新生儿败血症之并发症篇
对于新生儿而言，一旦发生败血症往往比较凶险，许多严重的并发症也可能出现。在患儿处于NICU病房时，可能出现如急性肺损伤、心功能不全、血栓形成、肝衰竭、肾衰竭乃至全身多器官功能障碍（MODS），直到死亡。跟大一些的孩子相比，由于新生儿体内药物的分布范围更广，清除率更低，治疗败血症使用的药物有时对于新生儿更容易造成负面的影响，从而提高并发症出现的几率。
度过急性期之后，许多长期的并发症也可能出现。比如严重的慢性疼痛、神经发育障碍、压力性溃疡、胃肠道问题以及创伤后应激障碍等等，对患儿和他们的家庭都会有很大的影响。这些问题往往难以被临床大夫所发现，或者得不到重视。因此，重症医学方面的专家为了引起大家的重视，提出了“重症护理后综合征”的概念。
目前“重症护理后综合征”的流行病学特点及远期预后等因素还没有系统的研究。不过专家们还是发现了一些确切的结论。比如，对于同样是经过ICU护理的学龄期儿童，因为败血症和脑膜炎入院的孩子跟其他疾病的患儿相比，出现神经系统发育障碍或者教育困难的几率要高一些。这一结论在新生儿中的适用性暂时还没有得到验证。
▼新生儿败血症之治疗篇
正如它的概念描述的一样，新生儿败血症是由于感染造成的。所以毫无疑问的，尽早的使用抗感染药物是治疗的原则。此外，在过去20年中，研究者一直致力于研究能控制感染带来的全身炎症反应的方法，不过收效甚微。因此，对于受损脏器的支持治疗就成为了最主要的治疗手段之一。
控制感染方面，关于新生儿的用药一直没有确切的指南。地区不同，致病原和用药也有很大的区别。不过统一的意见是，一旦发现新生儿败血症，就要尽早的使用抗生素。原则上的争论在于何时该停止使用。
一般来说，对于脑膜炎的新生儿，血管内的抗生素使用21天，对于其他严重的新生儿感染则是10-14天。不过越来越多的专家们开始担忧会不会存在过度使用。毕竟耐药性的问题以及体内微生物种群变化对于新生儿未来的健康都会有很大的影响。但是时间太短也会有感染控制不良的风险。
何时该停止呢？对于成人群体，有研究表明，降钙素水平以及中性粒细胞计数可以起到一定的指示作用，但是对于新生儿目前还没有相关的研究。
控制炎症方面，虽然炎症反应是机体对于致病原的对抗清除，但是一旦这种炎症反应变得失控，就可能导致多器官脏器的受损甚至是死亡。然而令人失望的是，目前在控制败血症的全身炎症反应方面并没有太有效的治疗方式。
在年，曾有科学家提出抗肿瘤坏死因子可以“轻度的减轻败血症患者死亡的风险”。也有研究者认为皮质醇水平对致死率有影响，甚至提出低剂量的氢化可的松治疗有助于降低致死率。但是这些研究都未经受过大规模随机实验的检验，对于儿童的适用性也未可知。
而在支持治疗方面，主要的原则在于密切监控患儿的生命体征变化，进行对症的处理。对于儿科患者及新生儿而言，周围脉搏、尿量、精神状态等相较于血压可以更好的反映患儿情况及治疗效果。根据患儿情况进行补液支持治疗是必须的。
对于难治性的休克，白蛋白输注也可以起到好的效果。血管升压素的使用和严格的血糖控制也是被推荐的。对于难治性的体液潴留患儿而言，一旦脱离休克状态，就应该进行持续的静脉血滤或是间歇血透。另一方面，改善血氧也是支持治疗的中心目标之一。通常可以通过增加血红蛋白水平来实现这一目标。
但是值得注意的是，对于新生儿来说输注红细胞并不是完全安全的，尤其是对于情况不稳定的新生儿而言。但是有研究表明，对于情况稳定的新生儿败血症患儿来说，输注红细胞并不会增加MODS或者死亡的风险。
总而言之，目前关于新生儿败血症的诊断、治疗仍有许多问题没有解决，也没有一个完善的指南能够解决所有新生儿败血症患儿病情。因此，在临床过程中针对性的根据患儿情况制定个体化的治疗方案，把握好治疗原则就显得尤为重要了。
资料来源
[1]Managmntofnonatalspsisintrmnwborns；GnvièvDuPont-Thibodau,Jan-SébastinJoyalandJacqusLacroix；FPrimRports,6:67(doi:10./P6-67)；
[2]新生儿败血症临床检测指标的研究进展；崔雪薇；国际儿科学杂志，,42（2）；
[3]新生儿败血症的临床治疗；张智辉；中国伤残医学，（9）；
责任编辑：赵哲维
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