刘少稳左心房食道膈神经解剖结构与房颤 [复制链接]

　　近年来，随着循证医学证据的不断积累，房颤导管消融的适应证不断拓宽。总体而言，房颤导管射频消融是安全的，但仍有一定的并发症发生比例，部分严重并发症可危及患者生命。深刻认识左心房、食道、膈神经等相关解剖的特点和相互之间的关系，对预防房颤导管消融术相关并发症具有重要意义。

　　随着经验的积累和相关技术的进步，房颤导管消融相关并发症发生率较10年前已明显下降。然而，相对于其他心动过速的消融治疗，该项技术的并发症发生率仍较高，而且部分严重并发症一旦发生极其凶险，甚至危及患者生命。主要并发症包括穿刺部位血管并发症、心脏压塞、脑卒中、左心房－食道瘘、肺静脉狭窄、消融术后快速性房性心律失常等，其中严重并发症主要包括死亡、心包压塞、脑卒中、左心房－食道瘘等。
　　Cappato曾对年～年间房颤导管消融并发症情况进行分析总结，共纳入全球家电生理中心20,例房颤消融患者，总并发症发生率4.54％，病死率0.15％，心脏压塞1.31％，脑卒中0.23％，短暂性脑缺血发作0.71％，大于50％肺静脉狭窄0.29％，左心房－食道瘘0.04％。Gupta等收集了截止至年6月MEDLINE和EMBASE中房颤导管消融相关研究数据，有效入选83,例患者，并发症发生率为2.9％。与年～年期间相比，年～年期间并发症发生率明显下降（2.6％vs.4.0％，P＝0.03）。同时发现，前瞻性研究报道的并发症发生率要高于回顾性研究（3.5％vs.2.7％，P＝0.03）。
　　Deshmukh等对美国年～年期间93,例房颤导管消融进行总结发现，并发症发生率为6.29％，死亡率为0.46％，其中心脏相关并发症2.54％，血管并发症1.53％，呼吸系统相关并发症1.3％，神经系统并发症1.02％。其研究所报道的并发症发生率较全球水平高，其具体原因需要进一步研究和探讨。该研究发现，年手术量小于25例的术者并发症发生率高，年手术量小于50例的电生理中心手术并发症发生率高。
　　在不同的研究报道中，房颤导管消融住院期间死亡率在0.05％～0.46％之间，死亡的主要原因包括心脏压塞（约25％）、脑卒中（约16％）、左心房－食道瘘（约16％）等，高龄、女性、肥胖和CHADS2积分≥2与主要并发症发生率升高相关。

　　左心房由左心房窦和左心耳两部分构成。左心房窦腔面光滑，其后方两侧有肺静脉开口。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界；后壁平坦，除肺静脉开口外，无其他特殊结构。左心房上部房壁最厚，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意增加左心房－食管瘘风险发生的可能性。左心房形态多变，术前增强CT或MRI三维重建和术中左心房－肺静脉造影，有助于了解患者个体左心房形态特点和左心房－肺静脉连接部的解剖特点，进而对制定个体化消融线路和策略具有重要作用，对进一步提高手术成功率、减少并发症的发生有重要意义。
　　左心耳形态不规则，腔面凹凸不平。左心耳开口于左上肺静脉开口的前方，部分患者的左下肺静脉开口与左心耳的入口在同一水平。左前斜位透视下左心耳有时与左肺静脉部分或者完全重叠（见图1），导管进入左心耳内时，如误以为进入左肺静脉，继续推送导管可导致左心耳穿孔。该处心肌壁薄，缺乏弹性，穿孔后不易闭合，即使心包穿刺引流也不易控制心包压塞。嵴部是左心耳和左肺静脉之间的隆起，不同个体嵴部长度、宽度、深度均有其特点。此处导管贴靠较困难，是左肺静脉电隔离的难点。使用图像融合技术可提供更丰富的解剖信息，应用压力导管可反应接触压力的大小和方向，降低此处手术难度，提高手术的安全性和有效性。左心房憩室（leftatrialdiverticula）可能是一个未被充分认识的问题。心房憩室病因目前尚不清楚，患者多无特异性症状、体征，文献报道以合并心律失常多见。近年来，通过对左心房行高分辨率CT三维重建发现，左心房憩室并不少见。近期Wilson等报道左心房憩室发生率可高达46％。左心房憩室多呈囊型，常见部位为近右上肺静脉左心房前上壁（占88％），与性别、年龄、房颤类型和左心房大小无关。左心房憩室的组成与邻近心房组织相近，不但容易成为致心律失常的异位兴奋灶，同时憩室内也可形成局部血栓（见图2），增加手术并发症发生的可能。左心房憩室壁的厚度平均约0.9mm，而周围心房组织的厚度平均约2.4mm，如果对这一解剖特点认识不足，会增加穿孔的可能性，最终可导致心包压塞的发生。从电学角度而言，左房憩室内电位可能会更碎裂，阻抗比正常心房组织更高，这一特点有助于进一步对其进行鉴别。

　　手术过程中，左心房结构变异对房间隔穿刺也有影响。有些情况下房间隔较厚，或穿刺针经间隔肌进入左心房，但鞘管通过房间隔困难，过度用力会因惯性作用，导致进针太深而穿破左心房壁。使用长鞘时，由于有较强的支撑力，推力易传送至导管头端，如推送过深可穿破心房肌。导管经开放卵圆孔进入左心房，如果未能及时识别，继续用力推送，严重者可导致心房穿孔。熟练掌握穿刺技术，识别特殊情况的存在，是预防穿刺并发症的重要手段。另外，及时发现主动脉窦瘤压迫左心房、先天性右位心、永存左上腔静脉等少见的畸形和解剖变异，对预防手术并发症的发生亦具有重要意义。

　　肺静脉解剖变异很大，约80％的患者有4支肺静脉，剩余20％患者有3支或5支肺静脉，表现为左侧或右侧上下肺静脉共干，左侧或右侧3支肺静脉等。其他类型肺静脉变异，包括从心房顶部等其他部位发出小静脉，提前发现并避免导管深入和消融是减少并发症发生的重要措施。消融中结合影像定位、造影定位、标测定位3种方式来确定肺静脉开口的位置，但同时要认识到这些方法的局限性。在未使用图像融合技术行环肺静脉消融时，要避免遗漏肺静脉、肺静脉提前小分支等在消融线外。
　　造成肺静脉狭窄的主要原因是在肺静脉内消融。肺静脉内局部灶及节段性消融的肺静脉狭窄发生率较高，由于环肺静脉线性消融电隔离术的消融线径偏向肺静脉前庭，相对远离肺静脉开口，故肺静脉狭窄发生率较低，一般仅在0～3％之间。三维标测系统指导下的环肺静脉消融术的广泛应用，使肺静脉狭窄发生率明显降低。根据肺静脉狭窄程度将肺静脉狭窄分为轻度（狭窄≤50％）、中度（50％～70％）和重度（≥70％）。CT增强、经食道超声心动图及肺部同位素通气灌注扫描作为无创性检查均能有效地确诊肺静脉狭窄，其中CT增强是鉴别狭窄部位和程度最有效的检查。肺动脉狭窄表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、继发感染和与肺动脉高压相关的临床表现，症状与严重程度相关。然而，由于同侧肺静脉代偿性扩张作用，临床上无症状性肺静脉狭窄者可占40％～50％。此外，值得注意的是肺静脉狭窄有迟发现象，患者的症状可晚到术后半年才出现，故房颤导管消融术后要进行严格的临床随访。对有症状的肺静脉狭窄首选介入治疗，包括单纯球囊扩张、支架置入术，但其远期效果欠佳，严重者可利用心包膜行外科肺静脉重建术。鉴于目前尚无一种理想的肺静脉狭窄治疗措施，故现阶段的工作应重在预防，避免肺静脉内消融。对于肺静脉消融后出现呼吸系统疾病表现的患者，应特别注意肺静脉狭窄的可能，必要时进行相应检查。
　　弯刀综合征为肺静脉引流异常而致的先天性心肺病，是由于右肺静脉开口于下腔静脉，部分肺静脉回流异常而导致的一组病征，术前行CT三维重建可发现肺静脉畸形引流。若未能及时发现而盲目穿刺和消融，可导致严重并发症。

　　食管在心脏后方与左心房与肺静脉交界区后的纤维心包紧密伴行。再向下向左前方弯曲，贴着左房后下壁下行，在第十胸椎水平穿过膈肌。食管与左心房仅以心包斜窦相隔。食道可靠近右肺静脉或左肺静脉开口，或位于两者之间。在纤维心包和食道壁之间有纤维脂肪组织，内含食道动脉、食道周围迷走神经丛以及淋巴结。在非扩张状态下，食道肌壁是收缩塌陷的。做吞咽动作时，食道会侧向运动，有时靠近左房后壁中间，有时靠近肺静脉和左房交界区。左心房－食道瘘是房颤围手术期死亡的主要原因之一，其发生率约为0～0.30％，但其致死率高达50％以上。穿孔发生在术后数天或数周，是食管壁或者食道动脉的亚急性损伤所导致的炎症反应。
　　左心房－食管瘘通常表现为高热、惊厥，多发性血栓栓塞事件，可伴有大量呕血，甚至昏迷、死亡。患者一旦出现症状，进展极快。故对于房颤消融术后出现持续高热、多发性栓塞症状的患者必须高度警惕心房－食道瘘的可能。对于疑似患者，禁止行经食道超声心动图及胃镜检查，否则可能造成气栓，使病情恶化甚至猝死。增强CT扫描可作为确诊方法，并有助于观察有无纵隔积气，其他无创性检查如MRI有助于诊断的确定。尽管目前有用食道支架治疗心房－食道瘘成功的报道，但多数学者认为，一旦确诊心房－食道瘘，应立即进行外科手术干预。为预防心房－食道瘘的发生，可将左房后壁消融线径移向左房顶部，并控制消融能量。然而，由于食道和左房后壁靠近，经常和消融部位重合，且两者相对位置关系变化很大，要设计出有效避开食道的消融线径较为困难。
　　Schmidt等对28例行房颤导管消融术的患者，在消融后24小时内行食管内窥镜检查，29％患者出现红斑，18％患者出现坏死和溃疡样改变。这种损伤一般在消融术后应用质子泵抑制剂2～4周可完全恢复。有研究者提出，消融过程中应持续食管温度监测，严格控制射频能量。Sherzer等报道采用不透光的标测电极置入食管内作为标识，可提醒消融术者避免在食管走形部位高能量、长时间消融。Tsuchiya等采用食管冷水灌注球囊可有效降低消融时食管温度，理论上可减少心房－食道瘘发生的可能性。心腔内超声可在消融过程中实时定位食管位置，为消融左房后壁、较少食管心房瘘提供帮助。实际上，不同麻醉方式对食道损伤可能也存在影响。全麻时食管蠕动减少，可增加左心房－食道瘘发生的可能性。综上所述，为防止食管温度过高而造成损伤，建议通过控制消融能量及心腔内超声监测、持续监测食管温度、食管吞钡、食管电极定位明确食管位置，围手术期应用质子泵抑制剂等可降低左心房－食道瘘发生的可能性。
　　食管前丛和食管后丛神经在膈肌下方共同形成前、后迷走神经干，支配胃、幽门及消化道，损伤它们可导致胃胀和胃排空延迟等症状。左侧喉返神经在动脉韧带旁向上走行于气管和食管间沟内，在消融左房顶壁时，左房被向上推挤，有可能损伤喉返神经，尤其是当导管比较硬时或者导管头端压力高时。曾有文章报道在左房内消融出现Ortner综合征的表现，包括声音嘶哑和吞咽困难。

　　房颤消融时，膈神经损伤的发生率约为0～0.48％。膈神经损伤有多重机制，包括热损伤和导管远端高强度电磁作用。右侧膈神经最初沿着右侧头臂静脉垂直下行，然后经过上腔静脉的右前侧壁，走行于右心房的右侧。它经过肺门，紧邻下腔静脉开口外侧抵达膈肌。由于它毗邻上腔静脉右心房开口与右上肺静脉前壁，因此在房颤消融术中隔离右肺静脉和上腔静脉时容易受损。尸体解剖测量右侧膈神经与上腔静脉及右上肺静脉的距离分别为0.3mm±0.5mm和2.1mm±0.4mm。左侧膈神经沿主动脉弓左侧下行，经过覆盖于左心耳和左心室表面的心包。其在纤维心包表面可有3种走行，在约1/4的人群当中，左侧膈神经经过左心耳的颈部或顶部。
　　在膈神经附近放置标测导管并给予高强度起搏可引起不自主的膈肌收缩，有助于定位相应的膈神经。Yong等发现，当起搏参数设定在20mA×2ms时，约30％的患者在右肺静脉周围区域可出现膈神经夺获。其中右肺静脉前庭前交叉区域最为常见，约占85％，右上肺静脉前壁占70％，右下肺静脉前壁占30％（见图3）。术中术者应根据膈神经起搏夺获区域，设定环右肺静脉消融径路，降低膈神经损伤风险。右侧膈神经的下半段与下腔静脉开口的外侧缘相邻，靠近典型心房扑动消融中的外侧壁峡部，在此处消融时应注意避免损伤右侧膈神经。在上腔静脉消融时，要通过起搏刺激有无膈肌收缩来辨别膈神经位置。如无法通过更换消融部位而避开膈神经夺获区域，可尝试降低消融能量及减少消融时间。由于部分患者左侧膈神经经过左心耳的颈部或顶部，术中在高危部位放电时应注意通过X线透视观察膈肌运动，一旦膈肌运动消失，立即停止放电。

　　膈神经损伤多是可逆的，大部分患者在术后可痊愈或部分恢复。一般情况下，膈神经功能在1天至1年内恢复，少数患者留下永久性膈神经损伤，目前尚无有效治疗方法。永久性膈神经麻痹可导致患者持续性气短、咳嗽、呃逆、肺不张、胸腔积液和胸痛。从临床表现来说，膈神经损伤可以无任何症状而被漏诊，可以完全或部分痊愈，也可以表现为严重的肺功能不全而必须依赖呼吸机，因此遇到术后出现呼吸困难的患者，应将膈神经损伤作为鉴别诊断之一。因此，对术后疑似膈神经损伤的患者进行随访很必要。

六、总结

　　随着经验的积累和相关技术的完善，房颤导管消融将更为广泛地开展，如何能进一步降低其并发症，是电生理医师的奋斗目标。熟悉左心房、食道、膈神经等解剖结构的特点和相互关系，及时发现各种解剖变异，对预防房颤导管消融相关并发症的发生具有重要意义。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年01月刊P

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