白癜风治愈 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/160319/4793212.html超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！
心脏外科手术和体外循环操作可对患者主动脉造成一定损害。如主动脉动脉粥样硬化、活动性斑块形成，可影响患者术中插管和阻断钳的位置的选择。操作不当，可以导致患者斑块破裂、脱落，引起外周重要脏器的栓塞。部分患者可在体外循环后出现插管相关的主动脉夹层。因此，在心脏外科手术中，麻醉医生需要对术中大血管超声监测引起重视，并掌握其基本检查切面。
一.术中胸主动脉超声评估
（一）术中胸主动脉成像切面
由于主动脉向下行经食管周围，故胸主动脉的大部分节段均可通过经食管超声心动图（TEE）清晰成像。由于气管和左主支气管的干扰，升主动脉远端和主动脉弓近端常常是TEE检查的薄弱区，常在食管中段切面基础上，回撤探头，并旋转多平面角度至20°～40°左右，即可显示左颈总动脉的近端，必要时可在手术中使用主动脉表面超声的方式进行检查。下面将就切面获取方法和临床应用做一简介（图1～图9）。
（左图为示意图、右图为超声图，下同）
图1升主动脉长轴切面
获取及应用：
1.将超声探头置于食管中段，在食管中段主动脉瓣长轴切面基础上，回撤探头至右肺动脉进入视野，调整图像深度至8～10cm，调整角度至10°～20°即可获得此切面。在该切面中扇形图像的顶点为右肺动脉，其后方为升主动脉近端长轴；2.此切面主要用于诊断主动脉病变、判断右肺动脉有无栓子等。
图2升主动脉短轴切面
获取及应用：
1.在上述食管中段主动脉瓣长轴图像基础上，探头后退（显露升主动脉长轴），并旋转角度至0°；或在食管中段主动脉瓣短轴基础上后退探头，然后旋转成像平面至0°均可获得此切面；2.此切面主要用于诊断升主动脉病变、肺栓塞、动脉导管未闭及检测上腔静脉内的漂浮导管等。
图3降主动脉长轴切面
获取及应用：
1.在上述降主动脉短轴切面基础上，保持探头不动，旋转角度至90°～°，即可显示主动脉长轴，图像左侧为主动脉远端，右侧为主动脉近端，扇形图像顶端管壁为主动脉前壁，与之相平行的为主动脉后壁；2.此切面主要临床用途与降主动脉短轴切面相类似。
图4降主动脉短轴切面
获取及应用：
1.探头位于食管中段，调整图像深度为10～12cm，将探头向左侧旋转显示主动脉，进而减小图像深度至5cm，使主动脉处于图像正中即可显示降主动脉横截面；2.主要用于诊断主动脉病变；通过降主动脉内逆向血流评估主动脉关闭不全；用于引导主动脉球囊反搏及判断有无左侧胸腔积液等。
图5主动脉弓长轴切面
获取及应用：
1.以食管中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向右旋转探头，超声深度4～6cm，即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面；2.主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。
图6主动脉弓短轴切面
获取及应用：
1.在上述食管上段主动脉弓长轴基础上；调整超声深度为10～12cm，并调整成像角度至60°～90°，即可获得食管上段主动脉弓短轴切面；2.主要用于诊断主动脉弓、肺动脉瓣病变，还可以用于动脉导管未闭的封堵治疗。但是由于食管上段水平前方紧邻气管，受气管内气体干扰，主动脉结构往往显示不清。
图7头臂干长轴切面
获取及应用：
1.在主动脉弓短轴基础上，顺时针旋转探头，直至上腔静脉出现，而后逆时针缓慢旋转探头，逐步寻找，即可发现主动脉弓第一分支，而后微调多平面角度，以充分暴露头臂干的长轴切面；2.主要用于诊断主动脉硬化、夹层动脉瘤等累及范围。
图8左颈总动脉长轴切面
获取及应用：
1.在主动脉弓短轴基础上，顺时针旋转探头，直至上腔静脉出现，而后逆时针缓慢旋转探头，跨过头臂干后，即可发现主动脉弓第二分支，而后微调多平面角度，以充分暴露左颈总动脉的长轴切面；2.主要用于诊断主动脉硬化、夹层动脉瘤等累及范围。
图9左锁骨下动脉长轴切面
获取及应用：
1.在主动脉弓短轴基础上，顺时针旋转探头，直至上腔静脉出现，而后逆时针缓慢旋转探头，跨过头臂干后，即可发现主动脉弓第三分支，而后微调多平面角度，以充分暴露左锁骨下动脉的长轴切面。大约有50%的患者可以在食管上段显示主动脉弓分支；2.主要用于诊断主动脉硬化、夹层动脉瘤等累及范围。
（二）超声所见与临床决策
栓塞性脑卒中是心脏外科手术的严重并发症，究其原因与体外循环中空气栓子、泵碎片以及动脉手术时钳夹动脉、移植物吻合、主动脉插管时血栓、斑块剥离有关。TEE所见主动脉硬化、活动性斑块形成与患者围手术期脑卒中高度相关（表1）。通过主动脉触诊识别粥样斑块的成功率远低于TEE检查，后者识别的83%的斑块会被触诊漏诊。
表1主动脉硬化的分级和发生卒中的风险
由于心脏外科手术可增加主动脉硬化的高危人群的卒中风险，麻醉诱导后主动脉详细检查和使用斑块分级系统可预测主动脉疾病严重程度，并改变患者主动脉插管和灌注策略。在脱离体外循环前进行检查的目的除评价心脏功能恢复程度外，还包括排除患者手术相关并发症等（表2）。
表2超声所见与主动脉插管和灌注策略
图10升主动脉长轴切面示主动脉内活动性斑块（箭头），该患者容易出现脑卒中
二、脑灌注检测
当主动脉病变累及患者主动脉弓需要同期处理时，必须在脑保护下完成手术。目前脑保护方法主要有以下两种：深低温停循环、选择性脑灌注。前者系通过降低脑组织温度，减缓代谢速度，脑组织需氧量下降，以减少脑供血中断时的缺氧损害。
因耗时和副作用较多，目前应用较少。选择性脑灌注又可以分为单侧脑灌注和双侧脑灌注。单侧脑灌注指的是通过右锁骨下动脉插管进行脑灌注，灌注量为5～10ml/(min·kg)，此技术要求患者Willis环完整，在高龄患者人或脑血管发育异常者需加以注意。双侧脑灌注系通过右无名动脉及左颈总动脉插管进行灌注，灌注量为10～30ml/(min·kg)。
对脑血流灌注的评估，可选择使用血管探头直接评估颈部大血管，也可使用经颅多普勒（TCD）直接评估颅内血流灌注情况（图11～图14）。TCD常用探查部位有颞骨岩部、眼眶部、下颌部及枕骨大孔部。主动脉夹层可供选择的有前三者。
图11经颞骨TCD检查示意图
此部可以用来评估大脑前、中、后动脉及颈内动脉末端的血供
.
图12经眼眶TCD检查示意图
此部位可以用来评估眼动脉及颈动脉虹吸部血流情况
图13经下颌部位TCD检查示意图
此部位可以用来评估颈内静脉远端血流情况
图14经枕部TCD检查示意图
此部位可用来评估椎、基底动脉血流情况
三、肾血流检测
目前外科手术中，仍需要依靠尿量和肌酐来评估肾脏灌注和功能。对于有慢性高血压和大动脉广泛硬化的患者而言，其病情复杂程度大大增加，亟需要连续性肾脏血流检查方法，以预防急性肾功能衰竭。
术中TEE检查为肾血流灌注检测提供了新的视窗。将TEE探头深入胃部后继而旋转，使声束对准肾脏，结合多普勒超声即可对其血流进行评估（图15～图18），并根据评估结果，在体外循环时将平均动脉压和泵流量调至最佳。
图15术中TEE示患者肾动脉血流
图16术中TEE示患者肾动脉血流频谱
图17术中TEE示患者肾静脉血流
图18术中TEE示患者肾动脉血流频谱
四、肝血流检测
由于肝脏是由肝动脉及门静脉双重供血，故在术中使用TEE评价入肝血流有一定困难，可通过观察第二肝门处肝静脉血流来间接评估肝血流灌注情况。TEE评估肝静脉同样需要将探头深入胃底，根据内脏位置旋转探头，调整合适切面角度（60°～90°左右），即可获得肝静脉及下腔静脉长轴，结合多普勒超声可评估此处血流情况（图19）。
本切面虽不在TEE常规切面之列，但对于房间隔缺损的患者下腔静脉侧残端显示不佳时，通过在本切面基础上渐次追踪，便可获得缺损下腔静脉侧病变情况，故在临床工作中应该重点掌握。
图19肝静脉及下腔静脉TEE切面示意图
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