作者
●广州中医院检验科何志亮
01
案例经过
54岁患者男,因头晕伴目黄5年，反复发热、肢体乏力2月余，近1周出现发热，伴双下肢水肿，反复出现腹泻入院。
查体：神志清楚，发育正常，消瘦，慢性面容，自主卧位。全身皮肤及巩膜无黄染，全身皮肤可见多发暗褐色色素沉着斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。
病史：患者5年前因头晕，伴面黄、目黄至外院就诊，检查发现β地中海贫基因突变，骨髓穿刺示溶血性贫血表现，诊断为自身免疫性溶血性贫血、β型地中海贫血，激素治疗，病情控制。年4月患者出现气促，伴咳嗽咳痰，至外院复诊，骨髓穿刺提示巨球蛋白血症骨髓象，流式细胞学检查示可能成熟B淋巴细胞增殖性疾病免疫表型可能大，血清免疫固定电泳提示IgMλ型单克隆免疫球蛋白区带，CT提示肺部感染，予抗感染、抑制免疫等治疗；半个月后患者出现呕吐、头痛，脑脊液发现新型隐球菌，肺泡灌洗液基因测序提示灌洗液中存在奇异劳特罗普菌、肺炎链球菌、烟曲霉、嗜崧蓝状菌等，经抗真菌治疗，患者无发热，头痛减轻后出院。后反复出现发热，多次外院就诊，具体不详。年2月患者再次出现发热，至外院就诊，诊断为：细菌性肺炎（铜绿假单胞菌感染），予抗感染、输血等治疗后出院。3月患者因发热、腹泻至我院就诊，诊断为肺部感染，予抗感染、抗真菌等对症治疗，病情好转后出院。
诊断：1.巨球蛋白血症2.肺部感染3.自身免疫性溶血性贫血等
完善实验室检查，结果见表1
治疗：予盐酸莫西沙星注射液抗感染,盐酸小檗碱片止泻，口服双歧杆菌活菌胶囊调节肠道菌群，盐酸洛哌丁胺胶囊止泻。
表1
治疗：经过两天抗感染，患者持续发热且感染指标明显升高，结合患者免疫力低下（TBNK结果见图1），既往隐球菌脑膜炎病史，改予静滴美罗培南、替考拉宁加强抗感染治疗。
图1TBNK结果
图2血培养阳性涂片发现弯曲菌
治疗：经过多天抗菌治疗，患者还存在间断性发热，结合实验室血培养有空肠弯曲菌(如图2)，四环素R,空肠弯曲菌红霉素S,空肠弯曲菌环丙沙星R(如图3)。停止使用美罗培南+替考拉宁，改予阿奇霉素抗感染治疗。第二天患者家属放弃治疗，要求出院，回家后第二天死亡。
02
案情诊断简析
这个患者患有巨球蛋白血症，B淋巴细胞增值异常，球蛋白明显升高，白蛋白降低明显，下肢出现水肿。
B淋巴细胞增值异常，长期免疫力低下，导致感染性疾病间断发生并伴有持续间断性发热。患者既往有隐球菌感染，而免疫力低下是真菌感染的重要条件，本次入院G试验明显升高，提示可能存在真菌感染。
患者从3月份开始在发热的基础上，又出现了腹泻，并且腹泻情况间断性的持续了两个月，双歧杆菌活菌胶囊和盐酸洛哌丁胺胶囊等治疗无效，而大便常规未发现有潜血及白细胞升高。患者在入院后炎症指标CRP、PCT等异常升高，提示感染的存在。血培养发现空肠弯曲菌，但胃肠道腹泻是否由于空肠弯曲菌感染导致，虽然粪便常规+潜血检查未发现异常，经查阅资料，空肠弯曲菌胃肠道感染严重程度与粪便中白细胞多少无正相关性，粪便中未发现白细胞不能排出空肠弯曲菌感染的可能。根据患者症状，存在胃肠道感染空肠弯曲菌的可能，临床医生应该开展粪便细菌培养进行确认或排除。
患者长时间间断发热，极可能是在其血液病基础及免疫力低下基础上，多重感染所导致。
03
检验心得
01空肠弯曲菌流行病学
空肠弯曲菌的宿主有人、牛、野生鸟类、家禽和宠物等。人体主要通过粪—口途径感染，主要通过食用未煮熟的带菌的家禽(如鸡的内脏)及被污染的蔬菜、水果、奶制品及水而感染；有文献报道，对国内某地市场市场采集不同样本检测发现空肠弯曲菌检出率也有区别：生鸡肉23.75%、冷冻鸡肉11.25%、牛奶16.50%和市场污水16.50%。空肠弯曲菌常在各类集体食堂、宾馆饭店以及家用厨房作恶，如果厨房卫生条件不良、食品加工操作不当，均可能导致空肠弯曲菌感染，此外，已被感染空肠弯曲菌的器具等未经彻底消毒杀菌便继续使用，也可导致交叉感染。
在我国，空肠弯曲菌与沙门氏菌引起的腹泻同样常见，其发生的概率已经超过了志贺氏菌引起腹泻，国内多个省份曾多次报道因食物受空肠弯曲菌污染而导致感染，有文献报道国内腹泻患者空肠弯曲杆菌检测的阳性率为7.1％，已经超过志贺菌5.7％，并有逐渐增加的趋势，空肠弯曲杆菌与沙门菌、志贺菌并列为人类三大腹泻致病菌。国外近年来空肠弯曲菌感染引起腹泻的发生率也有升高，多发生在夏秋季节，大多数感染也与食用被空肠弯曲菌污染的食物、水和奶制品有关。空肠弯曲菌肠炎已经被世界卫生组织列为最常见的食源性传染病之一。
人是空肠弯曲菌的宿主，其可以通过胃肠道和血液途径感染，引起肠炎或肠外感染。弯曲菌的感染主要跟未熟的带菌(如白切鸡)食品和未经高温消毒的奶制品有关。而患者免疫力低下也是引起感染的重要因素。胃肠道感染可引起慢性腹泻、发热等症状，肠外血液感染可引起慢性迁延性发热等症状。
02空肠弯曲菌涂片检验
粪便直接涂片时，弯曲菌肠炎时革兰染色使用沙黄复染后不易观察，改用石炭酸品红复染更容易与其他革兰阴性菌区别。
03空肠弯曲菌鉴定
空肠弯曲菌的鉴定方法有很多，如PCR核酸检测、质谱仪和测序等方法，但是最简单的方法是：使用选择性培养基，42℃下生长，氧化酶阳性，具有典型的形态学特征，马尿酸盐水解试验阳性，即可报告为空肠弯曲菌，如下图4。
图4空肠弯曲菌鉴定流程图
04药物敏感实验
治疗空肠弯曲菌的药物有大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素、四环素等。空肠弯曲菌对红霉素耐药率较低，一般对红霉素耐药率低于10%(美国)。药敏判断折点见表2。指南推荐用于治疗空肠弯曲菌的首选药物有环丙沙星、红霉素、阿奇霉素等等见表3。
表2空肠弯曲菌药敏判断折点
表3治疗空肠弯曲菌推荐用药
05加强与临床的沟通
在感染性发热的诊治过程中，实验室病原微生物学检验常常发挥巨大的诊断或指引作用。透过感染性发热诊治路径（如下图5）我们也可以发现微生物检验在明确感染病原体及感染部位起到诊断作用，我们在进行微生物检验的过程中，不仅要查询炎症相关检验指标及参考影像学检查结果，更重要的是要了解患者病情病症，根据患者症状结合实验室辅助检验结果，跟临床医生沟通，向临床医生建议开展哪些检验项目，加快确定病原体及感染部位。本案例中，根据患者症状及相关炎症指标，实验室工作人员可以建议临床医生完善肺泡灌洗液或肺泡毛刷真菌培养、粪便细菌培养等病原学检查，提高诊断的效率。
图5感染性发热诊断路径
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